Fisiopatologia della calcolosi urinaria

i calcoli nei calici renali supero mediali si possono mobilizzare con maggiori probabilità rispetto alla litiasi caliciale inferiore,seguono la via ureterale per cercare emissione spontanea.

Solo i calcoli fino a 5 mm di diametro hanno la tendenza alla fuoriuscita spontanea con una tempistica variabile di 7-20 giorni.Durante il percorso lungo l’uretere si manifestano le tipiche  coliche renoureterali di intensità e frequenza variabile.

I calcoli piu’ grandi possono arrestarsi nei punti di restringimento ureterali ovvero nell’uretere sottogiuntale,al passaggio sui vasi iliaci e in zona iustavescicale.

I calcoli ostruenti determinano idroureteronefrosi minando la funzionalità renale.

Il danno sulla funzionalità renale inizia a manifestarsi dopo 20 giorni di idroureteronefrosi e pertanto diviene indicata la risoluzione della patologia litiasica ostruttiva entro 20 giorni dalla sua insorgenza.

I calcoli renali che non si mobilizzano restano nei calici renali e provocano reazione flogistica per contiguità con conseguente danneggiamento e distruzione dei tuboli e  nefroni configurando una caliconefrite cronica perilitiasica.

Inoltre i calcoli tendono ad accrescersi alcuni lentamente altri rapidamente come i cosiddetti calcoli a stampo che finiscono per occupare gran parte delle cavità escretrici e nel tempo portano alla perdita funzionale del rene.All’interno dei calcoli a stampo vi sono sempre germi (proteus) che predispongono ad infezioni locali e urinarie  anche continue

Trattamento della litiasi renale e ureterale

Come evidente dalle considerazioni di  fisiopatologia la finalità terapeutica piu’ congrua è l’allontanamento dall’organismo  del calcolo urinario,sia che avvenga spontaneamente sia che si debba provvedere con la rimozione strumentale.

La calcolosi renale di diametro non superiore a 15 mm ha indicazioni ad eseguire la litotrissia estracorporea ad onde d’urto (ESWL).Il trattamento è espletato ambulatorialmente  o in day surgery.

Necessario interrompere eventuale terapia antiaggregante in atto e controllo pressorio nei limiti della norma.Potranno seguire clinicamente coliche reno ureterali da espulsione dei frammenti litiasici.

Litotritore stracorporeo ad onde d’urto

La calcolosi renale di dimensioni superiore ai 15-20 mm di diametro viene asportata preferibilmente con la litolapassi percutanea.

Necessitano 3 giorni di ricovero,trattamento eseguito in anestesia generale o locoregionale.Consiste nel raggiungere il calcolo attraverso foro cutaneo di 1 cm tramite posizionamento di cannula nefrostomica entro la quale lavorano strumenti ottici , laser e pinze  per la litotrissia e asportazione dei frammenti.

la calcolosi renale a stampo puo’ essere trattata con litolapassi percutanea come sopra descritto o con intervento chirurgico per i calcoli piu’ voluminosi.intervento chirurgico richiede 5 giorni di ricovero,eseguito in anestesia generale,come sequela avrà incisione chirurgica sul fianco.

Sono interventi invasivi finalizzati a salvare la funzionalità renale asportandone il voluminoso calcolo infetto.

calcoli a stampo calicopielici asportati chirurgicamente

la calcolosi ureterale

La calcolosi ureterale inveterata ostruente annovera due trattamenti: la ESWL (onde d’urto estracorporee) e la litotrissia endoureterale in situ.

I calcoli dell’uretere prossimale e distale iustavescicale possono essere trattati in primis con ESWL,ambulatorialmente.

I calcoli che non si frantumano con ESWL(15% circa) o quelli indovati nell’uretere lombare e pelvico(non trattabile con onde d’urto per la interposizione di intestino o ossa iliache) necessitano di eseguire litotrissia endoureterale con laser.

Il paziente è in anestesia locoregionale o generale,tramite ureterorenoscopio si procede lungo l’uretere per via retrograda fino a raggiungere il calcolo che verrà polverizzato con laser.

ureterorenoscopi rigidi e flessibili

ureterorenoscopi rigidi e flessibili

schema di trattamento con litotrissia endoureterale con laser

Dopo asportazione o frantumazione di calcolo urinaria si dovranno attuare misure tese alla profilassi delle recidive litiasiche.A tal fine diverrà opportuna consulenza urologica e nefrologica.

p

di seguito a completamento si riportano considerazioni epidemiologiche sulla calcolosi urinaria

Epidemiologia

calcolosi reno-ureterale è particolarmente frequente nelle nazioni occidentali [Amato 2004;

Ljunghall a 1980;

Nel Nord America e in Europa il 40% dei calcoli è composto da calcoli misti di ossalato e fosfato di calcio

,da ossalato di calcio nel 30% e da fosfato di calcio nel 12%;

meno frequenti i calcoli di acido urico (6%) e di cistina (2%) [Scott a 1985] (LPE IV). I calcoli diurato d’ammonio sono particolarmente frequenti nelle regioni con diffusa malnutrizione e quindi di incidenza soggetta ancora a variazioni legate al miglior

amento delle condizioni

socio-economiche [Wise 1961; el-Reshaid K 1997 Al-Hunayan 2004; Oliech 1998]

Genere, razza ed età anagrafica

La calcolosi urinaria è di riscontro più frequente nei soggetti di razza bianca (probabilmente per motivi legati alle abitudini dietetiche) [Maloney 2005; Whalley a 1998; Whalley

I calcoli di ossalato di calcio sono più frequenti nei soggetti più giovani,

mentre i calcoli misti e i calcoli di acido urico tendono a manifestarsi nell’età più avanzata [Amato 2004;Ramello 2000;Robertson g 2000;Scott a 1985]

Familiarità

Esistono numerose evidenze in favore dell’associazione di fattori familiari con lo svi-

luppo di calcolosi urinaria [Coe b 1979; Goodman 1995; Ljunghall b 1985; Marangella

1999;)

In gioco sembrano essere la predisposizione a un’aumentata escrezione di soluti litogeni o a un’aumentata tendenza alla cristallizzazione (difet-to degli inibitori / aumento dei promotori del processo di cristallizzazione) [Curhan e

1997; Curhan h 1999; Lerolle 2002; Marya 1981; Goodman 1995; Schwille 1997].

A volte la familiarità è però semplicemente un epifenomeno della condivisione di fattori dietetici/ambientali fra i vari membri di un nucleo f

familiare [Curhan c 1997] (LPE IV-V).

Fattori legati alla dieta

Più studi hanno evidenziato la correlazione tra assunzione di proteine animali e au-

mento del rischio di calcolosi urinaria (da mettere in relazione all’aumento dell’escrezione

urinaria di calcio e alla diminuzione dell’escrezione di citrato) [Coe a 1976; Curhan a 1993;)

E’ stata dimostrata l’associazione tra due distinte misure di obesità – BMI (body mass index) e circonferenza alla cintura – e un aumento del rischio di calcolosi urinaria [Curhan f

1998;)

assunzione di calcio e di magnesio è stata inversamente correlata con il rischio di calcolosi (riduzione

dell’assorbimento intestinale dell’ossalato assunto con la dieta e conseguente riduzione

dell’escrezione urinaria dello stesso) [Curhan d 1997; Curhan g 1999; Sowers 1998] (

Fattori climatici e stagionali

Nelle regioni più calde (o nelle stagioni più calde in regioni a clima temperato) vi è

un’aumenta

ta incidenza di calcolosi urinaria,in relazione con il diminuito volume urinario,

secondario all’aumentata traspirazione cutanea. Il diminuito volume implica un aumento

dell’osmolarità urinaria, un aumento della concentrazione di calcio e acido ossalico e una

diminuzione del pH urinario [Parry 1975; Robertson a 1975].

Attività fisica

Il rapporto tra sedentarietà e aumentato rischio di calcolosi è ragionevolmente da met-

tere in relazione alle migliori condizioni socio-economiche di chi svolge un lavoro sedenta-

rio [Najem 1997].

Tuttavia una minore attività fisica può predisporre di per sé all’insorgenza della calcolosi (intrappolamento dei cristalli nei dotti escretori ?) [Frank 1966; Mates

1969] (LPE V).

SESSO

: il sesso femminile ricorre alle cure ospedaliere per calcolosi più frequentemente

che il sesso maschile: in particolare, nei pazienti adulti (15-64 anni) ed anziani (65 anni e

oltre) con un rapporto maschi: femmine prossimo all’1:2, mentre nella fascia pediatrica

(fino a 14 anni) permane la prevalenza del sesso femminile anche se meno evidente che nei pazienti adulti/anziani.

ricorre al ricovero ospedaliero per il DR

G 323 in qualsiasi regime è nell’80% dei casi quella dai 15 ai 64 anni, poi quella oltre i 65 anni ed in meno dell’1% dei casii bambini sotto i 14 anni.

.

Sintesi epidemiologiche

Nelle nazioni socio-economicamente più avanzate la prevalenza della calcolosi urinaria

varia fra il 4% e il 20%. In Italia la prevalenza della calcolosi urinaria varia dal 6% al

9% nei diversi studi,con un’incidenza stimata di circa 100.000 nuovi casi/anno

Nel Nord America e in Europa il 40% dei calcoli è composto da calcoli misti di ossalato e fosfato di calcio,da ossalato di calcio nel 30% e da fosfato di calcio nel12%; meno frequenti i calcoli di acido urico (6%) e di cistina (2%).

La calcolosi urinaria è di riscontro più frequente nei soggetti di razza bianca (proba-

bilmente per motivi legati alle abitudini dietetiche), con rapporto di incidenza

maschi/femmine di 2/1.

Esistono numerose evidenze in favore dell’associazione di fattori familiari con lo

sviluppo di calcolosi urinaria, di solito legati alla predisposizione a un’aumentata

escrezione di soluti litogeni o a un’aumentata tendenza alla cristallizzazione; a

volte si tratta di un epifenomeno della condivisione di fattori dietetici/ambientali

fra i vari membri di un nucleo familiare ).

Più studi hanno evidenziato la correlazione tra assunzione di proteine animali e

aumento del rischio di calcolosi urinaria. E’ stata dimostrata l’associazione tra 2

distinte misure di obesità – BMI (body mass index) e circonferenza alla cintura e

un aumento del rischio di calcolosi urinaria.

Nel SSN,negli anni compresi fra il 1999 e 2003,si registra una tendenza alla progressiva riduzione del ricorso alla D.O.per i DRG relativi alla Calcolosi Urinaria,infavore del D.H.

Nello stesso ambito temporale, si registra inoltre una progressiva riduzione della degenza media

Tumori  vescicali

il tumore vescicale è il piu’ frequente tumore delle vie urinarie.

Nell’85% è primitivo mentre nel 15% circa è riconducibile ad attività occupazionali che implicano contatto con sostanze cancinogene per le vie urinarie come amine aromatiche,coloranti,polveri di ferro e alluminio,alcuni gas e vapori industriali.

Come si manifesta?

Nell’87% con macro e microematuria mentre nel 13% circa con disturbi delle vie urinarie basse (LUTS) di tipo irritativo ovvero stimoli e bruciori minzionali frequenti non rispondenti alle comuni terapie antibiotiche  e antiflogistiche.

Le micro e macroematurie sono spesso asintomatiche.

I primi steps diagnostici raccomandati sono la citologia urinaria ed ecografia urologica.

In presenza di sospetti divengono opportuni ulteriori accertamenti con uretrocistoscopia ed eventuale  uro tac.

Eseguita la diagnosi si prospettano varie procedure terapeutiche a seconda della grandezza e della

istologia del tumore

Il punto sulle terapie attuali dei tumori vescicali

La terapia varia a seconda dello stadio e grado,ovvero della grandezza del tumore e del grado tumorale.

La TURV è il primo trattamento con finalità terapeutiche e stadianti,permette di verificare se vi è infiltrazione dello strato muscolare nella parete vescicale.Talora è prevista una re-TURV a distanza di 45-60 giorni.

LA CISTECTOMIA RADICALE SI ESEGUE CON ASPORTAZIONE DELLA PROSTATA,VESCICOLE SEMINALI E LINFONODI LOCO REGIONALI,LINFADECTOMIA ESTESA.

L’indicazione è posta dopo l’esame istologico risultante dalla precedente TURV e si pone  quando è documentata infiltrazione della tonaca muscolare della parete vescicale.

LA CISTECTOMIA RADICALE DI SALVATAGGIO oggi,come da linee guida,viene raccomandata anche nelle persone piu’ anziane poiché consente una piu’ lunga e migliore qualità di vita rispetto al non operare.

E’ rivolta a forme tumorali ormai infiltranti gli organi vicini,forme sanguinanti associate a dolori talora intrattabili.Dopo l’intervento e derivazione urinaria i pazienti non hanno piu’ sanguinamenti e dolori,non avranno linfedemi e fistole vescicorettali per infiltrazione tumore di organi vicini.In sintesi aspettativa di vita piu’ lunga e migliore qualità di vita.

Per forme tumorali endovescicali iniziali si esegue la resezione endoscopica(TURV) e successiva eventuale terapia endocavitaria con instillazioni vescicali.

Neoformazioni vescicali all’esame uretrocistoscopico

FORME VESCICALI INFILTRANTI (dall’esame istologico dopo TURV)

Per le forme tumorali vescicali cosiddette infiltranti la parete vescicale,necessita asportare la vescica,prostata o utero e linfonodi loco regionali (cistectomia radicale con linfadenectomia loco regionale).

Esempi di cistectomie con all’internotumori infiltranti

resezione endoscopica di neoplasia vescicale

se l’esame istologico dei frammenti asportati tramite resezione endoscopica vescicale(TURV) rileverà infiltrazione della parete muscolare diverrà indicata l’asportazione della vescica e dei linfonodi loc regionali,cistectomia radicale

cistectomie per tumori vescicali,vesciche asportate con neoplasie

immagine di vescica asportata in blocco

QUALI DERIVAZIONI URINARIE?

Una volta asportata la vescica si pone la problematica di dove fare fuoriuscire le urine dall’organismo,ovvero è il problema delle derivazioni urinarie.

LE DERIVAZIONI URINARIE POSSONO ESSERE INTERNE O ESTERNEALL’ORGANISMO.

Le derivazioni urinarie interne convogliano le urine provenienti dagli ureteri nel retto o sigma.Tali derivazioni a breve compromettono la funzione renale oltre a dare infezioni urinarie e pertanto sono eseguite solo eccezionalmente O MEGLIO NON PIU’ ESEGUITE.

Le derivazioni urinarie esterne possono essere continenti e non continenti.

Le derivazioni urinarie non continenti sono conosciute con sacchetti adesi all’addome dove defluisce continuamente urina (ureterocutaneo stomia bilaterale o monolaterale,ureteroileocutaneostomia).

I sacchetti si svuotano 3-4 volte al giorno.Il principale inconveniente è che possono staccarsi nei momenti piu’ inopportuni con conseguente inondazione di urina sugli abiti,socialmente invalidanti.

Altro aspetto riguarda il cambiamento del proprio schema corporeo con aspetti psicologici di mancata guarigione e insorgenza di stati depressivi.

Le derivazioni urinarie continenti sono:

neovesciche ortotopiche(stessa sede ovvero anastomizzate all’uretra) o eterotopiche (altra sede spesso all’ombelico).

Neovesciche ortotopiche

Per pazienti di età inferiore a 75 anni in buone condizione si tende a ricostruire la vescica utilizzando segmenti intestinali opportunamente detubularizzati e riconfigurati a sfera(neovesciche orto topiche o etero topiche ileali e ileocecali).L’esito finale è che il paziente non ha sacchetti di raccolta urine all’addome e minge normalmente dall’uretra.Con le ricostruzioni vescicali vi è la massima conservazione della integrità del proprio schema corporeo,senza invalidanti sacchetti di raccolta urinaria adesi all’addome.

Schema di ricostruzione vescicale con utilizzo dell’intestino ileale

Fasi operatorie della ricostruzione vescicale con segmento intestinale ileale detubularizzato e riconfigurato a sfera

                                                                      

intestino ileale viene detubularizzato e riconfigurato a sfera, aumentandone la capacità e togliendo la peristalsi si evitano le iperpressioni endovescicali.Si configura una neovescica come serbatoio simile alla condizione naturale.

Le ureterocutaneostomie,eseguite oggi solo di necessità per problematiche cliniche

Per età superiori a 75 anni o pazienti a rischio operatorio elevato si eseguono prevalentemente derivazioni urinarie esterne con sacchetto raccoglitore delle urine adeso all’addome destro.Si tende oggi a posizionare un solo sacchetto di raccolta urine facendo convogliare gli ureteri da un solo lato.Il sacchetto si svuota due- tre volte al giorno.L’intervento si chiama ureterocutaneostomia. La presenza del sacchetto adeso all’addome e il suo svuotamento piu’ volte al giorno è socialmente invalidante e cambia molto la percezione del proprio schema corporeo e inoltre in questi pazienti persiste la erronea sensazione di mancata guarigione.Oggi Si esegue solo nei casi di necessità cliniche

Ureterocutaneostomia con un solo sacchetto,ambedue glu ureteri riuniti a destra.

Premesso che cerchiamo sempre di  eseguire derivazioni urinarie continenti senza sacchetti adesi all’addome,tuttavia limitatamente a tumori pelvici in stadio avanzato dove necessita eseguire asportazione in blocco di organi vicini infiltrati dal tumore,le cosiddette  pelvectomia anteriori o pelvectomie totali,di necesssità eseguiamo ureterocutaneostomia con un solo sacchetto.

Le neovesciche eterotopiche
Anche se effettuate ampie demolizioni tumorali come le pelvectomie totali,possiamo evitare di avere a vita i sacchetti per le urine attuando la creazione di neovesciche eterotopiche all’ombelico.

I pazienti svuotano agevolmente la neovescica 3-4 volte al giorno  tramite catetere introdotto nell’ombelico, senza avere sacchetti a permanenza e senza perdite involontarie di urine.
Nell’interesse del paziente quando possibile cerco sempre di ricostruire le neovesciche senza apporre a vita sacchetti per urine.

Schema  di neovescica eterotopica all’ombelico

esempio di neovescica eterotopica all’ombelico

chi potrebbe dire che la sig.ra è portatrice di neovescica ileocolica ortotopica all’ombelico confezionata dopo cistectomia radicale per tumore?

Trattasi di donna di 56 anni pervenuta a visita per disturbi minzionali refrattari alle comuni terapie mediche.

L’ecografia urologica prima poi la successiva uro tac hanno rilevato presenza di voluminosa neoformazione vescicale infiltrante la parete destra e uretra a tutto spessore.

Immagine TAC di     Grossolana neoformazione vescicale

L’esame istologico dopo resezione endoscopica (TURV)  rilevava la presenza di neoformazione vescicale di alto grado infiltrante la muscolare della parete vescicale.

Vi era netta indicazione ad eseguire cistectomia radicale con uretrectomia e linfadenectomia loco regionale estesa.

L’asportazione in blocco dell’uretra ha precluso la possibilità di anastomizzare la neovescica all’uretra(neovescica ortotopica) e pertanto è stata eseguita una ricostruzione di neovescica continente con cateterismo intermittente dall’ombelico.Procedura esteticamente accettata.

L’intervento  è stato eseguito nell’Agosto 2015.

La paziente non avrebbe accettato derivazioni urinarie esterne con sacchetti urinari adesi all’addome e pertanto si è proceduto al confezionamento di neovescica eterotopica all’ombelico.

Detubularizzati e riconfigurati a sfera l’ileo terminale e il cieco iniziale,è stata utilizzata la valvola ileocecale come valvola continente che non avrebbe permesso la fuoriuscita involontaria di urine ma che avrebbe consentito ogni 4-6 ore la cateterizzazione dall’ombelico e lo svuotamento del serbatoio urinario.

Cistografia di controllo della neovescica ileocolica eterotopica all’ombelico

La ferita chirurgica trasversale soprapubica verrà coperta da sleep senza rilievi estetici

lo svuotamento della neovescica ogni 4-6 ore tramite autocatetrismo

La paziente ha mantenuto integro il proprio schema corporeo e le funzioni sessuali,senza sacchetti di raccolta urinaria e conduce vita normale.

La urologia della casa di cura San Rossore di Pisa puo’ trattare al meglio tutte le forme tumorali vescicali e delle vie escretrici con comprovata casisitica

casisitica operatoria Prof. Pinzi per i trattamenti delle neoplasie vescicali

• resezione endoscopica di neoplasie vescicali (TURBT) n.11.273
• cistectomie radicali per tumore, con ureterocutaneostomia(sacchetti urinari) n.521
• cistectomie radicali per tumore, ricostruzione intestinale con neovescica ortotopica ileale n. 307
• Pelvectomie totali Asportazione in blocco (vescica utero annessi e retto,vescica prostata e retto n. 81)
• Altri interventi sulla vescica n. 187

Premesse

E’ noto che la ipertrofia prostatica benigna è la patologia piu’ frequente che affligge la  popolazione maschile non solo nell’età avanzata ma anche in pazienti piu’ giovani.

I disturbi urinari e sessuali riconducibili alla suddetta patologia solo talora socialmente invalidanti poiché focalizzano mente e attenzione a cercare toilette a portata di vista e sviano dalle applicazioni e attività  occupazionali nonché dalla vita sociale relazionale.

Nelle fasi inziali si prescrivono terapie mediche talora  non scevre da interazioni con altri farmaci e ripercussioni sul controllo della pressione e sulla sessualità.

Quando i farmaci diventano intollerabili o perdono di efficacia occorre provvedere ad un trattamento prostatico endoscopico disostruttivo.

Quando si opera la I.P.B.?

La indicazione ad eseguire intervento prostatico endoscopico disostruttivo viene posta dopo visita urologica e accertamenti con ecografia urologica ed uroflussimetria.

Gli elementi da ricercare indicativi per intervento sono la presenza di ristagno cronico di urine,lo spessore della parete vescicale,la presenza di vescica da sforzo,la presenza di lobo prostatico medio aggettante in vescica,il residuo post minzionale ed infine l’esame uroflussimetrico diagnostico per tracciato ostruito.

Il permanere di queste complicanze puo’ portare ad infezioni urinarie ricorrenti ( anche pielonefriti croniche evolutive),alla formazione di calcoli urinari vescicali con maggior rischio di insorgenza di neoplasie vescicali.

Talvolta la sola sintomatologia inficia la qualità di vita quotidianamente e spinge il paziente alla risoluzione definitiva con intervento endoscopico.

Quale tipo di intervento e con quali macchinari?

In passato si eseguiva intervento chirurgico a cielo aperto trans vescicale che comportava una settimana di ricovero, eventualità di trasfusioni per sanguinamenti perioperatori e tardivi,D.E.(10%) e aumentati rischi generici per comparsa di anemie acute.Oggi tale intervento viene eseguito solo eccezionalmente.

Il gold standard a livello mondiale è identificato nella resezione prostatica endoscopica trans uretrale,la cosiddetta TURP.

Necessita di 3 giorni di ricovero,eventualità di sanguinamenti e trasfusioni siano perioperatorie che tardive,anche se si annoverano in minore frequenza da quando utilizziamo resettori bipolari di ultima generazione che riducono del 70% le probabilità di sanguinamento.

TURP

Il trattamento prostatico endoscopico trans uretrale con laser

Oggi le linee guida dell’EUA del 2015 indicano che con i trattamenti laser sulla patologia prostatica benigna si ottengono migliori risultati  rispetto alla turp classica, soprattutto per l’assenza di sanguinamento perioperatorio,per le minore conseguenze sulla funzione erettile e eiaculatoria e la minore degenza.

Il catetere vescicale si mantiene per sole 24 ore poi il paziente puo’ tornare alla propria attività lavorativa.

Gli stimoli minzionali post trattamento sono di gran lunga inferiori rispetto alla TURP.

Maggiori sono le probabilità di mantenere la eiaculazione anterograda e non vi sono ripercussioni sulla funzione erettile.

La qualità di vita intesa come liberazione dagli stimoli minzionali e il mantenimento della integrità sessuale è migliorata notevolmente rispetto alla TURP classica.

Sono soprattutto questi vantaggi che hanno consentito una rapida e diffusa affermazione dei trattamenti laser sulla patologia prostatica benigna,relegando la turp in secondo ordine.

Quali tipi di laser?

I principali tipi di laser sono il laser a Olmio,laser a tullium e green laser o laser verde.

Non mi soffermo sugli aspetti fisici relativi alla diverse lunghezza d’onda di ciascuno di essi ma è opportuno analizzare brevemente i vantaggi e svantaggi di ognuno sempre premesso che tutti sono superiori alla TURP classica.

Il trattamento con laser ad olmio si identifica nella enucleazione dell’adenoma dalla sua capsula,adenoma viene spinto in vescica demolito con strumento detto morcellatore.I minuti frustoli della morcellazione possono essere inviati per esame istologico anche se la necessità e utilità dell’esame istologico  è nei fatti un falso problema,come vedremo di seguito.

Il laser a Tullium agisce sia come vaporizzazione prostatica sia come enucleazione in vescica dell’adenoma prostatico che viene  morcellizzato e asportato.

Le caratteristiche che accomunano il laser a olmio e laser a tullium sono il ridotto sanguinamento rispetto alla TURP e la maggior quantità di prostata asportata.

Gli svantaggi sono una procedura piu’ lunga e complessa rispetto al laser verde e la perdita costante della eiaculazione anterograda.

Il miglior trattamento prostatico endoscopico che oggi possiamo adottare è sicuramente con il green laser  ovvero laser verde.

Con questa metodica vi è assenza di sanguinamento perioperatorio,puo’ essere effettuato senza far interrompere le eventuali terapie anticoagulanti in atto,si assiste ad una riduzione marcata delle sequele irritative post trattamento,si hanno maggiori probabilità di mantenere la eiaculazione anterograda in assenza di ripercussioni sulla funzione erettile e si ha ripresa da subito delle proprie occupazioni lavorative.

Nella struttura Casa di Cura San Rossore di Pisa  nel 2015 sono stati eseguiti 131 trattamenti con laser verde e 21 con laser a olmio e Tullio.

Non sono state mai eseguite trasfusioni di sangue,tutti sono stati dimessi in seconda giornata e nessuno è stato mai rioperato!

con laser verde

risultato a tre mesi

L’esame istologico è veramente importante?

Il tumore prostatico nel 90% dei casi si forma nella zona periferica della prostata che non viene mai asportata nei trattamenti endoscopici (pena la incontinenza e impotenza),meno del 10% si forma nelle zone centrali periuretrali,sede che viene sempre asportata o vaporizzata in corso di trattamento e che quindi se fosse presente tumore sarebbe comunque distrutto. Eventuali  invii di esami istologici dalla zona centrale della prostata se ad esito negativo non ci permettono di escludere la presenza del tumore nella zona periferica della prostata.Pertanto la sorveglianza ai fini  diagnostici  del tumore prostatico avverrà con rilievi del psa,con visite urologiche ed ecografie trans rettale e non dall’esame istologico della zona centrale della prostata.

Di recente è stata introdotta procedura diagnostica per immagini RNM  ovvero  la risonanza prostatica magnetica nucleare multiparametrica.Questa ha buona attendibilità soprattutto per escludere la presenza di tumore prostatico.l’esame viene eseguito presso la casa di cura San Rossore.

La RMN multiparametrica se negativa esclude con buone probabilità la presenza di tumore prostatico mentre se positiva indica la zona prostatica dove eseguire maggior numero di biopsie prostatiche. In definitiva restringe il campo di indicazioni ad eseguire le campionature bioptiche prostatiche.

La problematica del mantenimento della eiaculazione anterograda

come già evidenziato solo i tattamenti con laser verde possono aumentare le probabilità di mantenere la eiaculazione anterograda,fermo restando che tutti i laser mantengono intatta la funzione sessuale relativa all’erezione e piacere.

Tuttavia in un 20% dei pazienti soprattutto in presenza di prostate voluminose, i pazienti possono perdere temporaneamente o definitivamente  la eiaculazione anterograda. Ques’ultima talora, ma non sempre, ricompare dopo 8-12 mesi circa.

Esiste una procedura di trattamento prostatico disostruttivo che permette di mantenere nel 100% dei pazienti la normale eiaculazione anterograda.

Il trattamento consiste nel posizionare endoscopicamente per vias trans uretrale  delle ancorette dilatatrici  sui lobi prostatici senza asportare o vaporizzare il tessuto ghiandolare prostatico.

E’ una procedura cosiddetta UROLIFT ed è rivolta ad individui giovani affetti da patologia prostatica ostruttiva con prostata di medie dimensioni.

Con tale procedura vi è garanzia di mantenere la funzione sessuale globalmente.

                                                      UROLIFT ancorette prostatiche

i pazienti risolvono la ostruzione cervicoprostatica e mantengono la integrità sessuale