Attuali considerazioni sulle principali patologie urologiche

Il punto sulle terapie attuali dei tumori renali

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Oggi la valutazione terapeutica dipende dalla grandezza e sede del tumore renale (stadi e gradi tumorali).

Per i tumori superiori a 10 cm. Indicativamente si esegue una nefrectomia radicale con linfadenectomia loco regionale,incisione chirurgica a cielo aperto.Necessitano di 5-7 giorni di ricovero.la ripresa lavorativa dopo 15 giorni circa.
Per i tumore fino a 10 cm puo’ essere effettuata una nefrectomia video laparoscopica con o senza linfadectomia locale.Vengono posizionati 4-5 trokar in cavità peritoneale o retro peritoneale,senza il classico taglio chirurgico,si esegue asportazione del rene.Il ricovero è circa 3 giorni,la ripresa lavorativa dopo una settimana.Il dolore post operatorio è scarso,ben tollerati.

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Per i tumori fino a 4 cm. Puo’ essere effettuata la enucleo resezione con risparmio del rene che non viene asportato,enucleo resezione video laparoscopica o chirurgica.Se video laparoscopica l’intervento è minimamente invasivo e la ripresa lavorativa è quasi immediata.

Novità sul trattamento del tumore renale senza intervento chirurgico

limitatamnte ai tumori renali di dimensioni fino a 4 cm localizzati nelle zone postero laterali del rene,è oggi possibile curarli senza atto chirurgico o videolaparoscopico ,ovvero  con termoablazione a radiofrequenza o a microonde o tramite crioterapia.

Sotto guida ecografica o guida tac per via percutanea con la sola inserzione di un ago,si posiziona l’ago entro il tumore e tramite energia termica di circa 90 gradi, si esegue una distruzione della massa.I macchinari termoablatori sono molto sofisticati nella erogazione termica e permettono una diffusione controllata fino alla distruzione di tutta la massa tumorale.

Questi trattamenti risparmiano parti di rene circostante il tumore, funzionante che rimane compromessa con interventi chirurgici o videolaparoscopici.Infatti la necessità di apporre punti emostatici sacrifica nefroni funzionanti,mentre con la termoablazione la distruzione è contenuta al solo tumore.La tecnica termoablativa è piu’ vantaggiosa.

L’anestesia è locale nella zona di lavoro,il paziente è lievemente sedato.La procedura è eseguibile in day surgery.Il controllo tac a fine trattamento verifica l’avvenuta efficacia terapeutica.

E’ una terapia codificata dalle linee guida attuali ed è rivolta in particolare alle persone piu’ anziane con elevati rischi operatori.

Ho iniziato ad utilizzare queste metodiche 15 anni fa e attualmente  ho accumulato una casistica con  53 casi eseguiti.

Il tumore prostatico

Il punto sulla terapia attuale del tumore prostatico

Nell’ultimo decennio eseguiamo sempre maggiori diagnosi precoci di neoplasia prostatica da quando si esegue l’esame del psa su vasta scala.
L’aumento del psa si verifica nelle prostatiti,nella ipertrofia prostatica benigna o nel tumore prostatico.Pertanto anche se aspecifico,il psa pone indicazione ad eseguire maggior numero di campionature bioptiche prostatiche rispetto al passato e sono aumentate le possibilità diagnostiche di neoplasie prostatiche soprattutto rilevate in fase iniziale.Poichè si tratta di tumore a lento sviluppo,la diagnosi precoce equivale sempre piu’ spesso a guarigione.
La terapia del tumore prostatico tiene conto sia dell’aspettativa di vita del paziente sia del grado tumorale rilevato all’esame bioptico prostatico.
Per i pazienti con aspettativa di vita superiore a 10 anni si propongono terapie curative tese a eradicare completamente il tumore , sacrificando talora aspetti che riguardano la qualità di vita come negli interventi di prostatectomia radicale.Quest’ultimo comporta come sequele talora la incontinenza urinaria e quasi sempre la disfunzione erettile,eventi che modificano profondamente la qualità di vita.

Se i pazienti hanno età avanzata oltre 75 anni o aspettativa di vita inferiore a 10 anni o in presenza di comorbilità, si propongono terapie palliative tese a bloccare temporaneamente il tumore senza asportarlo,cio’ comporta una ripresa di malattia a distanza di qualche anno ma rispetta la qualità di vita. Esempio di tali terapie è la ormonoterapia.
Alcune novità riguardano la cosiddetta terapia focale del carcinoma prostatico.Pur ancora collocato in ambito sperimentale,puo’ trovare tuttavia indicazioni nei trattamenti di necessita quando altre terapie non hanno avuto effetto o comorbilità di impedimento a interventi chirurgici.
I trattamenti consistono nel somministrare entro il tumore prostatico energia termica o raffreddamento tali da distruggere il tumore.
Sono trattamenti ambulatoriali o in day surgery,ben tollerati(HIFU;crioterapia,termoablazione).
La campionatura bioptica prostatica a 3-5 mesi attesterà o meno la avvenuta guarigione.

Chirurgia e endoscopia urologica sulla vescica

Tumori  vescicali

Il punto sulle terapie attuali dei tumori vescicali

La terapia varia a seconda dello stadio e grado,ovvero della grandezza del tumore o del grado tumorale.

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Per forme tumorali endovescicali iniziali si esegue la resezione endoscopica e successiva eventuale terapia endocavitaria con instillazioni vescicali.

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Per le forme tumorali vescicali cosiddette infiltranti la parete vescicale,necessita asportare la vescica,prostata o utero e linfonodi loco regionali (cistectomia radicale con linfadenectomia loco regionale).

Cistectomia

Una volta asportata la vescica si pone la problematica di dove fare fuoriuscire le urine dall’organismo,ovvero è il problema delle derivazioni urinarie.Per pazienti di età inferiore a 75 anni in buone condizione si tende a ricostruire la vescica utilizzando segmenti intestinali opportunamente detubularizzati e riconfigurati a sfera(neovesciche orto topiche o etero topiche ileali).L’esito finale è che il paziente non ha sacchetti di raccolta urine all’addome e minge normalmente dall’uretra.Con le ricostruzioni vescicali vi è la massima conservazione della integrità del proprio schema corporeo,senza invalidanti sacchetti di raccolta urinaria adesi all’addome.

Schema di ricostruzione vescicale con utilizzo dell’intestino ileale

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Fasi operatorie della ricostruzione vescicale con segmento intestinale ileale detubularizzato e riconfigurato a sfera

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Per età superiori a 75 anni o pazienti a rischio operatorio elevato si eseguono prevalentemente derivazioni urinarie esterne con sacchetto raccoglitore delle urine adeso all’addome destro.Si tende oggi a posizionare un solo sacchetto di raccolta urine facendo convogliare gli ureteri da un solo lato.Il sacchetto si svuota due- tre volte al giorno.L’intervento si chiama ureterocutaneostomia. La presenza del sacchetto adeso all’addome e il suo svuotamento piu’ volte al giorno è socialmente invalidante e cambia molto la percezione del proprio schema corporeo e inoltre in questi pazienti persiste la erronea sensazione di mancata guarigione.

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Nei tumori pelvici in stadio avanzato necessita eseguire asportazione in blocco di organi vicini infiltrati dal tumore,si eseguono pelvectomia anteriori o pelvectomie totali.
Anche se effettuate ampie demolizioni tumorali come le pelvectomie totali,possiamo evitare di avere a vita i sacchetti per le urine attuando la creazione di neovesciche etero topiche all’ombelico.I pazienti svuotano agevolmente la neovescica con catetere introdotto nell’ombelico senza avere sacchetti a permanenza e senza perdite involontarie di urine.
Nell’interesse del paziente quando possibile cerco sempre di ricostruire le neovesciche senza apporre a vita sacchetti per urine.

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La calcolosi urinaria
Strumentario per ureteroscopia

Il punto sulle terapie attuali della calcolosi urinaria

La calcolosi urinaria puo’ essere nei reni o ureteri.
Per i calcoli renali di dimensioni inferiori ai 20 mm il trattamento indicato è la litotrissia estracoprorea ad onde d’urto,trattamento ambulatoriale.
Per i calcoli renali di dimensioni superiori si esegue la litotrissia percutanea.Necessita ricovero e anestesia,tramite piccola incisione di 5 mm (minipercutanea) sul fianco si raggiunge il calcolo con strumento endoscopico e si esegue frantumazione laser e rimozione dei frammenti.Ricovero di circa 3 giorni.

SCHEMA DI INTERVENTO LITOLAPASSI PERCUTANEA,FRANTUMAZIONE E ASPORTAZIONE DI CALCOLI RENALI

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Per i voluminosi calcoli cosiddetti a stampo calicopielico è indicata la rimozione chirurgica con incisione sul fianco, sottocostale, in anestesia. Necessita ricovero per circa 5-7 giorni.

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I calcoli ureterali di dimensioni inferiori a 5 mm di norma vengono espulsi spontaneamente dall’organismo in un tempo variabile da qualche giorni a 20 giorni circa.
I calcoli di dimensioni superiori di norma non fuoriescono spontaneamente e vengono trattati, se visibili all’eco o rx ,con onde d’urto extracorporee ,trattamento ambulatoriale.Se non visibili o dopo insuccesso della terapia extracorporea, si esegue uretroscopia e litotrissia endoureterale in situ con laser,procedura che richiede ricovero e anestesia.Tempo di degenza 1-3 giorni.

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Chirurgia uro ginecologica per via trans vaginale o video laparoscopica,incontinenza urinaria femminile e maschile

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Nella donna gli abbassamenti degli organi pelvici,iprolassi urogenitali,secondari ad alterazione della statica pelvica,si possono complicare con incontinenza urinaria,infezioni locali e urinarie e,nei gradi piu’ avanzati, con idroureteronefrosi evento temibile che mette a rischio la funzione renale.
Necessitano di correzione per via trans vaginale o video laparoscopica,in anestesia loco regionale o generale,con degenza di 1-3 giorni.
La incontinenza urinaria femminile schematicamente puo’ comparire sotto colpi di tosse,sollevando pesi,salendo le scale e tutte le situazioni che aumentano la spremitura del torchio addominale. Si configura cosi’ il quadro patologico della incontinenza urinaria da stress,stress incontinence.
Altro quadro patologico è la incontinenza urinaria da urgenza,urge incontinence.In questa situazione vi è improvviso stimolo minzionale che induce a correre in fretta con il rischio di farsela addosso prima di arrivare in bagno.
Vi è inoltre una terza patologia a componente mista delle due precedenti.
La urge incontinence si cura di norma con terapie mediche e/o fisiche.
La incontinenza urinaria da sforzo,stress incontinence,se non risponde alle terapie mediche,necessita di intervento chirurgico mininvasivo per via trans vaginale.Intervento effettuabile in day surgery con apposizione di sling sottouretrale.
Tali interenti per incontinenza urinaria e per prolassi femminili possono essere eseguiti anche per via video laparoscopica con il vantaggio di non aggredire la parete vaginale ovviando cosi’ alle rare ma pur presenti sequele come il dolore nei rapporti sessuali.
La incontinenza urinaria maschile insorge dopo interventi di prostatectomia radicale o cistectomie con ricostruzioni neovescicali o anche dopo interventi di resezione endoscopica o asportazione trans vescicale della ipertrofia prostatica benigna.
In primis si esegue terapia medica e riabilitativa e,se inefficaci,si eseguono poi posizionamento di sling sottouretrali o di sfinteri artificiali necessitano di ricovero di 1-3 giorni,eseguiti in anestesia locale o loco regionale.

Incontinenza urinaria maschile

Il problema della incontinenza urinaria maschile è oggi abbastanza frequente soprattutto come sequela di interventi di prostatectomia radicale e in minor frequenza dopo turp o adenomectomie trans vescicali.
Inizialemte la terapia della incontinenza urinaria maschile si avvale di rimedi fisici riabilitativi(es. Elettrostimolazione del piano perineale,ginnasica del pavimento pelvico).
Dopo 12 mesi di permanenza della incontinenza urinaria,vengono proposti trattamenti chirurgici:
-posizionamento di presidio a palloncini modulabili nel tempo (PROACT).Il trattamento è ambulatoria.Sotto guida ecografica trans rettale si posizionano due palloncini,uno per ogni lato, a lato dell’uretra prima della vescica,sotto l’arcata pubica.Si gonfiano i palloncini e subito si verifica la continenza che puo’ essere ulteriormente corretta in tempi successivi gonfiando o sgonfiando gli stessi per via percutanea senza incisioni chirurgiche.
-il posizionamento di sling sottouretrali (Agus,Advance) trova indicazione nei gradi di incontinenza urinaria da sforzo o comunque incompleta.
-posizionamento di sfinteri artificiali per le incontinenze urinarie gravi

Protesi peniena tricomponente AMS  CX 700,schema posizionamento

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Le patologie degli organi genitali piu’ frequenti sono la fimosi,il frenulo corto,l’idrocele,le curvature peniene secondarie a induratio penis plastica o congenite e la disfunzione erettile grave.Le tecniche di allungamento e aumento volumetrico del pene si attuano in casi molto selezionati.

Vi è un dato statistico che rileva minore incidenza di ADS (infezione virale da HIV) in coloro che hanno eseguito circoncisione e frenulo plastica di allungamento ovvero che hanno curato la fimosi e il frenulo corto.Pertanto la presenza di tali patologie indica la correzione chirurgica.

L’idrocele compare come ingrossamento progressivo del testicolo,asintomatico per accumulo di liquido nell’area peritesticolare.
Esso comporta alterazione della temperatura testicolare e compressione sul testicolo ed epididmo fino ad alterare i parametri di fertilità maschili.
Pertanto né è indicata la correzione chirurgica.

Le curvature peniene sono di vario grado e si pone indicazione alla correzioe chirurgica nei gradi piu’ avanzati di entità tale da impedire o rendere doloroso il rapporto sessuale.
Ambulatorialmente, in anestesia locale, si eseguono i raddrizzamenti peniene con interventi detti corporoplastiche di raddrizzamento con o senza escissione della placca fibrosa peniena.Tali interventi comportano un accorciamento del pene di circa 1-2 cm.

La disfunzione erettile grave quando non piu’ curabile con le terapie orali o farmaco iniettiva intracarvernosa,trova la sua guarigione con l’impianto di protesi peniene intra cavernose.Le prostesi peniene possono essere monocomponente,bi componenti e tricomponenti.La presenza della protesi peniena nei corpi cavernosi del pene,non visibile dall’esterno,consente sempre di avere erezione senza modificare il ciclo del piacere e orgasmo,che restano intatti.Negli USA vi è una diffusione di impianto di protesi peniene ben maggiore rispetto all’Europa e all’Italia.

La protesi peniena è il presidio più efficace nel trattamento della disfunzione erettile grave.Tutti i numerosi pazienti che ne sono portatori sono ampiamente soddisfatti.

Considerazioni sintetiche sulle esperienze maturate nelle principali patologie urologiche e sulle tecniche innovative.

Relativamente al tumore prostatico,che notoriamente secondo le linee guida puo’ usufruire di plurime opzioni terapeutiche siano esse chirurgiche,robotiche,radianti,brachiterapiche,vigile attesa,ormonoterapia.
In considerazione di maturate convinzioni terapeutiche emerse dall’esperienza,posso affermare che ogni tumore prostatico ha la sua storia e va ricercato il suo trattamento piu’ idoneo poichè individuare fin dall’inizio il giusto trattamento avrà ripercussione sulla durata della vita residua e sulla qualità di vita.

Il tumore renale nell’ultimo decennio ha usufruito di diagnosi alquanto precoce con relativa scoperta di tumori in fase iniziale e pertanto oggi per le neoplasie di dimensioni fino a circa 4 cm. è raccomandato il risparmio del rene affetto.
Vengono eseguite enucleo resezione senza asportare il rene.
La termoablazione percutanea di tumori renali a radiofrequenza o microonde è divenuta una realtà a vantaggio sopratutto dei pazienti con rischi operatori piu’ elevati.Trattamenti ambulatoriali o day surgery senza asportare il rene.

Inoltre sempre più frequentemente si possono asportare sia i piccoli tumori  risparmiando il rene sia anche asportando i reni con più grossi tumori,senza incisione chirurgica  ma con tecnica video laparoscopica.Il vantaggio è la pronta ripresa all’attività lavorativa dopo 3 giorni,oltre all’aspetto cosmetico di soli 4 piccole cicatrici.Notevole è stato il progresso tecnologico  rispetto all’intervento chirurgico classico  eseguito con  delabranti cicatrici sul fianco addome che oltre a minare l’aspetto estetico  avrebbero in futuro  compromissione talora permanente sulla funzionalità della muscolatura della parete addominale laterale.

Il tumore vescicale

Il tumore vescicale oggi ha subito migliorie sia diagnostiche che terapeutiche.La diagnosi uretrocistoscopica oggi è possibile anche per tumori iniziali non visibili a occhio nudo alla luce bianca della uretrocistoscopia standard come i carcinomi in situ.I nuovi uretrocistoscopici tramite filtri di luce particolari, permettono di vedere le fini strutture vascolari sottomucose e i relativi piccoli tumori ivi insorgenti.
Riguardo le terapie restano attuali le cistectomie radicali seguite poi da ricostruzioni vescicali con segmenti intestinali ileali.Tali interventi non alterano lo schema corporeo dei pazienti poiché non porteranno a vita i sacchetti di raccolta urinaria adesi alla parete addominali che comportano una menomazione sociale non solo psicologica ma reale considerato che possono inavvertitamente staccarsi all’improvviso con ovvie conseguenze..
Di tutto quanto esposto sopra vie è nutrita e consolidata statistica personale con esperienza pluridecennale.

Terapie innovative nel trattamento della ipertrofia prostatica benigna

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La prostata man mano che cresce porta la vescica in sofferenza e danneggiamento

Le terapie mediche della ipertrofia prostatica benigna tendono ad alleviare temporaneamente i disturbi urinari irritativi e ostruttivi permettendo di procrastinare l’intervento endoscopico disostruttivo.Non si puo’ promettere la guarigione dalla malattia prostatica con la sola terapia medica.
E’ temibile soprattutto il residuo cronico di urina dopo minzione poichè predispone ad infezioni urinarie anche asintomatiche che talora possono raggiungere i reni con ripercussioni nel tempo sulla funzione degli stessi.
Oggi in considerazioni delle innovazioni tecnologiche sul trattamento disostruttivo della ipertrofia prostatica benigna,ci si chiede se vale la pena iniziare e continuare una terapia medica, che non è esente da effetti collaterali,o provvedere in sicurezza ad eseguire una trattamento prostatico endoscopico disostruttivo preferibilmente con LASER VERDE.

Da qualche anno si è modificata profondamente la terapia della ipertrofia prostatica benigna.
Fino ad alcuni decenni fa si eseguivano interventi chirurgici di asportazione dell’adenoma prostatico per via trans vescicali in anestesia loco regionale o generale.Ricovero circa 1 settimana,altorischio di emorragie e necessità di eseguire trasfusioni.
Come sequele si annoveravano la eiaculazione retrograda,disfunzioni erettili e talora la incontinenza urinaria.
Poi ha preso campo la resezione endoscopica della prostata per via trans uretrale(TURP).

La resezione endoscopica della prostata (TURP) considerata il gold standard di trattamento per la ipertrofia prostatica,è ora superata dai trattamenti con i laser

Fasi della resezione prostatica endoscopica trans uretrale

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Il vantaggio è stato raggiunto da una minore degenza(3-4 giorni) mentre purtroppo è rimasto invariato il rischio di emorragia e necessità di trasfusioni.
Risultati a distanza annoverano minori sequele riguardo la disfunzione erettile ma quasi sempre con perdita della eiaculazione anterograda.
Sono comparsi poi elettroresettori endoscopici bipolari tesi a ridurre il rischio di emorragie ma con le medesime sequele a distanza.

IL TRATTAMENTO PROSTATICO ENDOSCOPICO DISOSTRUTTIVO CON UTILIZZO ENERGIA LASER,COSIDDETTO LASER VERDE

Da qualche anno sono comparsi i trattamenti endoscopici prostatici con i laser:
Laser ad olmio,laser neodymio – yag,laser a tullio e laser verde.
Il laser verde oggi è il miglior trattamento prostatico endoscopico disostruttivo sulla ipertrofia prostatica benigna.

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Puo’ essere eseguito in day-surgery.Il catetere vescicale puo’ essere rimosso dopo alcune ore o al massimo dopo 12 ore.La ripresa dell’attività lavorativa è immediata.Gli stimoli irritativi minzionali sono di gran lunga ridotti rispetto alla TURP.
Soprattutto puo’ essere eseguito senza dover interrompere le terapie anticoagulanti in atto poiché non vi è sanguinamento significativo.
Sono alte le probabilità di conservare il cosiddetto triangolo eiaculatorio e mantenere la eiaculazione anterograda.Non vi sono ripercussione sulla erezione e quindi si mantengono le condizioni erettili esistenti prima dell’intervento.La presenza della ipertrofia prostatica con annesse patologie flogistiche e infettive,incide in senso negativo sulla funzione erettile che conseguentemente migliora dopo il trattamento DISOSTRUTTIVO sulla prostata.
Da tutto il mondo vi è ormai ampia letteratura che attesta la validità e superiorità del trattamento prostatico disostruttivo con laser verde rispetto alla turp classica.Qui di seguito sono riportati i risultati nel tempo fino a 5 anni

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UROLIFT PROSTATICO ENDOURETRALE

L’ultima novità nel trattamento endoscopico prostatico della ostruzione cervico prostatica è il posizionamento per via endouretrale di ancorette tese a dilatare cio’ che ostruisce senza ridurre la prostata.
E’ stato autorizzato dalla FDA statunitense dopo accurato studio e follow-up di 4 anni,dopo verifica della stabilità dei risultati nel tempo.
Trova indicazione solo per prostate medio piccole ostruttive senza lobo medio.E’ commercializzato sotto la dizione di “UROLIFT”.
Viene posizionato ambulatorialmente anche in anestesia locale,senza sanguinamento né alcuna complicanza.
Vi è la certezza di mantenere l’integrità sessuale e eiaculatoria al 100%.